L'expression « dernier kilomètre » en santé publique désigne l'écart entre une intervention sanitaire et les personnes qui en ont besoin. Vous pouvez disposer d'un vaccin efficace stocké dans une chambre froide nationale. Ce vaccin ne protège pas les enfants tant qu'il n'atteint pas l'agent de santé communautaire qui l'administre aux enfants d'un village sans route.
Au début de ma carrière, je considérais la livraison du dernier kilomètre comme un problème logistique. Acheminer les fournitures au bon endroit, au bon moment. Gérer la chaîne du froid. Assurer la disponibilité des transports. Ce sont des défis réels et importants.
Mais j'en suis venue à considérer le dernier kilomètre avant tout comme un problème de conception.
Lorsque j'ai constaté des échecs dans la livraison du dernier kilomètre, ce n'est que rarement parce qu'un camion était tombé en panne. C'était parce que l'intervention avait été conçue sans véritable consultation des communautés et des agents de santé les plus proches de ces communautés. Des calendriers de dosage standard qui ne tiennent pas compte des cycles agricoles saisonniers. Des exercices de cartographie communautaire réalisés au niveau du district qui passent à côté de la géographie propre à chaque communauté. Des supports de formation techniquement exacts mais concrètement inutilisables par des agents de santé ayant un faible niveau d'alphabétisation.
Le dernier kilomètre est l'endroit où les hypothèses formulées lors de la conception du programme se heurtent à la réalité. Et d'après mon expérience, ces hypothèses sont souvent erronées, de manière tout à fait prévisible, si l'on interroge les bonnes personnes suffisamment tôt.
Ce qui fonctionne, c'est de concevoir en tenant compte du dernier kilomètre dès le départ, et non comme une réflexion après coup. Cela signifie impliquer les agents de santé communautaires dans la conception du programme, et pas seulement dans sa mise en œuvre. Cela signifie tester les interventions sur le terrain avant le passage à l'échelle, dans les communautés où elles seront réellement utilisées, et non dans des sites pilotes sélectionnés pour leur facilité d'accès.
Cela signifie reconnaître que la personne la mieux placée pour savoir ce qui fonctionnera ou non dans une communauté est généralement quelqu'un qui travaille dans cette communauté, et intégrer ce savoir dans le programme plutôt que de le remplacer par une expertise extérieure.
Le dernier kilomètre est difficile. Mais bon nombre de ses difficultés sont évitables, si nous les anticipons dans la conception plutôt que de les découvrir pendant la mise en œuvre.