Comprendre pourquoi cet écart existe et comment le combler exige de considérer la SIMR non pas simplement comme un cadre technique, mais comme une intervention systémique. Le cadre en lui-même est solide. Ce sont les conditions systémiques nécessaires à son fonctionnement qui font fréquemment défaut.
Ce que la SIMR est conçue pour accomplir
Le cadre SIMR, développé pour la première fois par l'OMS AFRO en 1998 et révisé de manière substantielle en 2010 et 2019, propose une approche standardisée de la surveillance des maladies et de la riposte pour les systèmes de santé de district à travers l'Afrique. Son principe de conception fondamental est l'intégration : plutôt que des systèmes de surveillance verticaux et parallèles pour chaque maladie, la SIMR consolide les fonctions de surveillance en un système unique et multi-maladies, fonctionnant à travers l'infrastructure sanitaire existante.
Le cadre opère à trois niveaux :
- Niveau des formations sanitaires : Détection, enregistrement et notification des cas répondant aux définitions de cas des maladies prioritaires
- Niveau du district (LGA) : Agrégation des rapports des formations sanitaires, analyse des signaux d'épidémie, investigation des alertes, et coordination de la riposte immédiate
- Niveau national : Agrégation des données de district, analyse épidémiologique, coordination de la riposte aux épidémies majeures, et notification à l'OMS au titre des obligations du RSI
La SIMR désigne environ 50 maladies et affections prioritaires, notamment le choléra, la méningite, la rougeole, la fièvre jaune et les fièvres hémorragiques virales, avec des définitions de cas standardisées, des seuils de notification et des protocoles de riposte propres à chacune. Cette standardisation est ce qui permet au cadre de fonctionner à grande échelle : un cas suspect de choléra à Sokoto et un cas suspect de choléra dans l'État d'Imo sont détectés et notifiés selon les mêmes critères, ce qui permet la reconnaissance de tendances au niveau national.
La chaîne de notification de la SIMR
Sous sa forme fonctionnelle, la chaîne de notification de la SIMR fonctionne comme suit :
- Un agent de santé dans une formation de soins de santé primaires identifie un patient répondant à la définition de cas d'une maladie prioritaire.
- Le cas est consigné dans le registre des maladies de la formation sanitaire et notifié à l'Agent de Surveillance et de Notification des Maladies (DSNO) du LGA immédiatement pour les maladies à potentiel épidémique, dans les 24 heures pour les affections urgentes, et dans le rapport hebdomadaire de la formation sanitaire pour les maladies courantes.
- Le DSNO du LGA agrège les rapports des formations sanitaires, identifie ceux qui atteignent le seuil d'alerte du district, et lance une investigation si le seuil est franchi.
- Le DSNO complète un rapport d'investigation à l'aide du formulaire standard d'investigation de cas, prélève des échantillons si indiqué, et informe l'épidémiologiste de l'État.
- L'épidémiologiste de l'État examine les résultats de l'investigation, coordonne le transport des échantillons de laboratoire, et notifie les épidémies confirmées au niveau national.
- Le niveau national reçoit les rapports des États via DHIS2, génère les données de surveillance nationale, et notifie l'OMS au titre des obligations du RSI.
Cette chaîne est conçue pour faire passer un cas suspect de la détection en formation sanitaire à la visibilité nationale en moins de 48 heures pour les maladies à potentiel épidémique. En pratique, dans les systèmes de surveillance au sein desquels j'ai travaillé à travers le Nigeria, le délai médian entre la détection et la notification nationale est considérablement plus long, et l'écart ne réside pas dans la conception du cadre. Il réside dans les conditions systémiques à chaque maillon de la chaîne.
Où le système se rompt
Maillon 1 : l'application de la définition de cas au niveau de la formation sanitaire
Les définitions de cas de la SIMR sont techniquement correctes. Elles sont également rédigées pour des épidémiologistes, et non pour des agents de santé communautaire gérant 60 patients par jour dans une formation sans accès à un laboratoire. Lorsque les définitions de cas ne peuvent pas être appliquées de manière fiable au premier point de contact avec le patient, les cas sont manqués avant même d'entrer dans la chaîne de notification. Il s'agit de la défaillance fondamentale d'où découlent toutes les lacunes en aval.
La solution consiste à traduire les définitions de cas en algorithmes de dépistage au niveau des formations sanitaires un maximum de trois critères qu'un agent de santé peut appliquer en moins de 60 secondes. Il ne s'agit pas d'un compromis sur la rigueur épidémiologique ; c'est une adaptation de conception qui rend cette rigueur atteignable dans des conditions opérationnelles. Voir Outbreak Surveillance Mistakes pour un traitement détaillé de ce mode de défaillance.
Maillon 2 : capacité et couverture du DSNO
Le DSNO du LGA constitue le nœud le plus critique du système SIMR et le plus fréquemment sous-doté en ressources. Dans les 774 LGA du Nigeria, les postes de DSNO sont pourvus de manière inégale, le taux de rotation est élevé, et la combinaison des responsabilités de notification, des fonctions d'investigation et des tâches de coordination dépasse fréquemment la capacité d'une seule personne.
Un DSNO responsable de 60 formations sanitaires, recevant des rapports hebdomadaires de seulement 40 d'entre elles, et censé investiguer chaque franchissement de seuil d'alerte tout en produisant des rapports hebdomadaires pour l'État, est structurellement voué à l'échec, quelle que soit sa compétence. Le cadre SIMR est conçu pour le poste ; l'allocation des ressources doit correspondre aux exigences du poste.
Maillon 3 : transport des échantillons et délais de traitement en laboratoire
La confirmation en laboratoire est le point où la chaîne du signal s'arrête le plus fréquemment. Les échantillons prélevés lors d'une investigation doivent parvenir à un laboratoire de référence avec la chaîne du froid intacte, être traités dans un délai pertinent pour la décision de riposte, et les résultats doivent être communiqués à l'équipe d'investigation avant la clôture de l'investigation.
En pratique, les échantillons arrivent fréquemment au laboratoire hors des conditions de chaîne du froid, les files d'attente de traitement en laboratoire dépassent la fenêtre de riposte, et les résultats sont communiqués par téléphone plutôt que par le système de surveillance créant un écart entre les données cliniques et les données de laboratoire qui compromet l'intégrité du dossier de classification des cas. Pour des stratégies permettant de gérer cet écart, voir Real-Time Disease Surveillance in the Digital Era.
Maillon 4 : la rétroaction vers le niveau de notification
La SIMR est conçue comme un système bidirectionnel : les données remontent à travers la chaîne de notification, et la rétroaction résultats des investigations, recommandations de riposte, données de performance des programmes redescend. En pratique, la plupart des mises en œuvre de la SIMR fonctionnent comme des systèmes de notification unidirectionnels. Les données remontent. La rétroaction atteint rarement le niveau des formations sanitaires.
La conséquence est prévisible : les agents de santé des formations sanitaires qui ne reçoivent jamais de rétroaction sur les cas qu'ils signalent n'ont aucun moyen de savoir si leur identification de cas était exacte, si l'investigation a confirmé leur suspicion, ou si le programme auquel ils contribuent fonctionne. Avec le temps, cela érode le sentiment d'utilité qui motive une notification rigoureuse une défaillance de la motivation à la surveillance qui est structurelle, et non individuelle.
SIMR et RSI : le lien avec les obligations nationales
Le Règlement Sanitaire International (2005) exige des États membres de l'OMS qu'ils détectent, évaluent, notifient et répondent aux événements de santé publique de portée internationale potentielle. La SIMR est le cadre opérationnel principal par lequel les États membres africains remplissent leurs obligations de notification au titre du RSI pour la surveillance à base d'événements.
Ce lien importe pour deux raisons. Premièrement, il établit que les défaillances de la SIMR ont des conséquences internationales les lacunes dans la capacité nationale de surveillance deviennent des lacunes dans le système d'alerte précoce mondial pour les maladies infectieuses émergentes. Deuxièmement, il fournit un cadre juridique et normatif qui peut être invoqué pour obtenir un engagement politique et financier en faveur du renforcement de la SIMR au niveau national.
L'Évaluation Externe Conjointe (JEE) du RSI et l'outil d'Auto-évaluation Annuelle des Capacités des États Parties (SPAR) de l'Africa CDC évaluent tous deux les capacités fondamentales du RSI, y compris la surveillance et la riposte. Les pays dont la mise en œuvre de la SIMR est faible obtiennent systématiquement de mauvais résultats à ces évaluations produisant des preuves de l'écart qui peuvent être utilisées pour mobiliser des ressources et renforcer la redevabilité.
Outils numériques et SIMR : facilitateurs et complexificateurs
Les outils de surveillance numérique DHIS2, SORMAS, applications de surveillance communautaire ont transformé la rapidité et la granularité de la surveillance alignée sur la SIMR là où ils sont bien mis en œuvre. Les données de cas qui transitaient auparavant par la chaîne de notification via des formulaires papier et le téléphone peuvent désormais atteindre le niveau national en temps réel. Les tableaux de bord qui nécessitaient auparavant une compilation manuelle des données peuvent désormais se mettre à jour automatiquement à mesure que les formations sanitaires transmettent leurs rapports.
Mais les outils numériques introduisent des dépendances que les systèmes papier ne connaissent pas. Un formulaire papier fonctionne sans électricité et sans réseau. Un système basé sur DHIS2 nécessite une connectivité, une maintenance des appareils, une gestion des comptes utilisateurs et une administration système autant d'éléments qui exigent des ressources et des capacités qui ne sont pas uniformément disponibles à travers les 774 LGA du Nigeria.
Le principe de conception pour la surveillance numérique alignée sur la SIMR est la résilience : le système doit fonctionner avec des outils numériques là où la connectivité et les capacités le permettent, et doit basculer vers une notification sur papier lorsque les conditions numériques ne sont pas réunies sans créer de rupture dans la chaîne de surveillance. Les systèmes parallèles papier et numérique ne sont pas redondants au sens négatif ; ils constituent une redondance voulue par conception.
Pour un traitement détaillé de l'architecture de surveillance numérique, voir DHIS2 Tracker Configuration for Outbreak Surveillance et Real-Time Disease Surveillance in the Digital Era.
Faire fonctionner la SIMR : un cadre de renforcement systémique
Un renforcement de la SIMR qui se concentre sur la formation et les directives sans traiter les conditions systémiques déterminant si les personnes formées peuvent appliquer ces directives est incomplet. Un renforcement efficace de la SIMR opère simultanément à quatre niveaux :
1. Capacité de détection au niveau des formations sanitaires
Outils de définition de cas adaptés au terrain. Intégration de la surveillance communautaire. Application stricte de la notification zéro cas. Mécanismes de rétroaction reliant les agents de santé des formations sanitaires aux résultats des programmes auxquels ils contribuent.
2. Capacité d'investigation au niveau du district
Un effectif de DSNO adéquat par rapport au nombre de formations sanitaires couvertes. Des kits d'investigation prépositionnés. Des formulaires d'investigation standard pouvant être complétés hors ligne. Des protocoles d'escalade clairs avec des délais définis.
3. Intégration des laboratoires
Infrastructure de chaîne du froid pour le transport des échantillons. Normes définies pour le délai entre le prélèvement et le résultat. Rapport électronique des résultats alimentant en retour le dossier de surveillance. Points de déclenchement clairement définis à partir desquels la riposte débute sans attendre la confirmation en laboratoire.
4. Utilisation des données à tous les niveaux
Tableaux de bord conçus autour des décisions de chaque groupe d'utilisateurs. Réunions régulières d'examen des données de surveillance avec des protocoles d'action définis. Données de performance des programmes ponctualité, exhaustivité, taux d'investigation mesurées et discutées aux côtés des décomptes de cas. Voir DHIS2 Dashboard Best Practices pour les principes de conception qui rendent cela possible.
Le dividende de la surveillance intégrée
La raison pour laquelle l'intégration importe la raison pour laquelle la SIMR a été conçue autour de l'intégration plutôt que de systèmes parallèles spécifiques à chaque maladie est l'efficience et la cohérence. Un agent de santé qui comprend le système de notification de la SIMR peut signaler le choléra, la rougeole et la méningite via le même processus. Un DSNO qui gère un seul système de surveillance intégré dessert davantage de maladies avec une charge administrative moindre que celui qui gère cinq lignes de notification parallèles.
Et lorsque plusieurs programmes de lutte contre les maladies partagent une infrastructure les mêmes outils de notification, les mêmes réseaux d'agents de santé, les mêmes systèmes de laboratoire, les mêmes plateformes de gestion des données l'investissement dans cette infrastructure profite simultanément à chaque programme. C'est là le dividende de l'intégration qui justifiait l'architecture de la SIMR dès le départ.
Concrétiser ce dividende exige de bâtir d'abord l'infrastructure partagée, puis de l'alimenter avec un contenu spécifique à chaque maladie et non de concevoir chaque programme de lutte contre une maladie de manière indépendante puis d'essayer de les intégrer après coup. La séquence compte autant que la conception.