Ce qui suit n'est pas un ensemble de principes génériques de gestion des épidémies. Ce sont des observations tirées d'une expérience directe de terrain, issues de la coordination de la surveillance et de la réponse aux épidémies au sein des programmes de l'OMS au Nigéria des observations sur ce que la théorie de la réponse aux épidémies ne parvient pas à prendre en compte lorsqu'elle se confronte aux conditions opérationnelles en Afrique de l'Ouest.
Ces leçons ne sont pas exhaustives. Ce sont celles qui ont changé ma manière de concevoir les systèmes de surveillance.
Leçon 1 : Les 72 premières heures révèlent tout sur le système
Les 72 premières heures d'une réponse à une épidémie en disent plus long sur l'architecture de surveillance du système de santé que des mois de données de suivi de routine. Dans cette fenêtre, chaque faiblesse structurelle devient une défaillance opérationnelle : le poste de DSNO de la zone de gouvernement local vacant depuis six mois, le formulaire de recherche des contacts qui n'a jamais été utilisé dans une investigation réelle, le laboratoire qui ne dispose pas de protocole pour le type de prélèvement concerné.
Dans la réponse au COVID-19 à grande échelle, en coordonnant plus de 53 000 investigations de cas dans plusieurs États, les systèmes qui ont fonctionné durant les 72 premières heures étaient ceux qui avaient été testés en conditions réelles avant l'urgence. Les systèmes qui ont échoué étaient ceux conçus pour des opérations de routine, en supposant que les conditions d'urgence activeraient d'une manière ou d'une autre des capacités qui n'existaient pas dans des conditions normales.
L'implication : La préparation aux épidémies n'est pas avant tout un exercice de formation. C'est un exercice de résilience des systèmes. La question n'est pas « notre personnel connaît-il le protocole de réponse à l'épidémie ? » La question est « notre système peut-il exécuter le protocole dans les conditions qui existeront réellement pendant une épidémie personnel sous pression, infrastructures de communication dégradées et demandes simultanées sur plusieurs fonctions de réponse ? »
Leçon 2 : La recherche des contacts est le point où les épidémies sont maîtrisées ou perdues
Pour les maladies à transmission interhumaine, la recherche des contacts est l'intervention qui détermine si une épidémie est contenue ou amplifiée. C'est aussi la fonction de réponse la plus fréquemment sous-dotée en ressources et sous-exécutée.
La recherche des contacts comporte deux composantes tout aussi importantes et souvent confondues : le recensement (identifier qui a été en contact avec un cas confirmé pendant la période de contagiosité) et le suivi (surveiller les contacts recensés à la recherche de symptômes pendant toute la période d'incubation de la maladie). Le recensement des contacts sans suivi n'est pas de la recherche des contacts c'est seulement du recensement. Cela permet d'identifier qui pourrait être à risque. Cela n'interrompt pas la transmission.
Dans la réponse à la Mpox dans l'État d'Imo, couvrant 231 cas investigués dans 27 zones de gouvernement local, le recensement des contacts a généralement été bien exécuté. C'est l'achèvement du suivi qui posait problème. Lorsque la charge de travail du suivi dépassait la capacité des agents de surveillance disponibles, les contacts étaient recensés mais non suivis, les cas parmi les contacts n'étaient pas détectés pendant la période d'incubation, et les chaînes de transmission s'étendaient au-delà de la portée de la réponse.
L'implication : Dimensionner la capacité de recherche des contacts en fonction de la charge de travail du suivi, et non de celle du recensement. Le recensement est plus rapide que le suivi. Une réponse bien dotée en personnel pour le recensement mais pas pour le suivi échouera systématiquement au moment où cela compte le plus. Il s'agit d'une décision de planification des ressources qui doit être prise avant l'épidémie, pas pendant.
Leçon 3 : L'intégration du laboratoire est un multiplicateur de vitesse de réponse lorsqu'elle fonctionne
La confirmation d'une épidémie sans confirmation en laboratoire relève de l'inférence épidémiologique importante et exploitable, mais incertaine. La confirmation en laboratoire transforme les épidémies probables en épidémies confirmées, permet la caractérisation du pathogène, et fournit la base factuelle pour des interventions spécifiques (choix du vaccin pour la méningite, orientation sur les antibiotiques pour le choléra).
Le défi dans les réponses auxquelles j'ai participé est que l'intégration du laboratoire la chaîne allant du prélèvement lors de l'investigation jusqu'au transport, à l'analyse et à la communication des résultats au système de surveillance est le maillon le plus fragile de toute l'architecture de réponse.
Les défaillances de la chaîne du froid pendant le transport des prélèvements sont courantes dans les contextes ouest-africains. Les délais d'attente en laboratoire s'allongent lors des réponses à des épidémies à fort volume, précisément au moment où des résultats rapides sont le plus nécessaires. La communication des résultats par des canaux informels (appels téléphoniques, messages WhatsApp) plutôt que par le système de surveillance signifie que les données de laboratoire et les données clinico-épidémiologiques existent en parallèle plutôt que d'être intégrées dans un dossier de cas unique.
L'implication : Investir dans l'infrastructure d'intégration des laboratoires avant l'épidémie, pas après. Des kits de transport de prélèvements prépositionnés, des itinéraires définis pour les coursiers de prélèvements, des modèles de rapport de résultats standardisés alimentant directement SORMAS ou DHIS2, et des normes de délai de traitement définies avec des protocoles d'escalade il ne s'agit pas de mesures d'urgence. Ce sont des investissements de préparation qui déterminent la vitesse de la réponse au moment où la demande est la plus forte.
Leçon 4 : La communication sur les risques détermine l'adhésion de la communauté
Une réponse à une épidémie techniquement parfaite qui génère de la peur, de la méfiance ou une non-adhésion au sein de la communauté n'est pas une réponse réussie. C'est une réponse qui a géré le pathogène tout en perdant la communauté avec des conséquences sur la couverture vaccinale, le recours aux soins et la coopération future lors des réponses qui perdurent au-delà de l'événement épidémique spécifique.
La réponse au COVID-19 au Nigéria a généré une méfiance importante au niveau communautaire dans certaines zones de gouvernement local, en partie parce que la communication sur les risques était centralisée, tardive et formulée de manière technique plutôt que centrée sur la communauté, rapide et propice à instaurer la confiance. Les cas craignant la stigmatisation ou la quarantaine ont cherché des soins en dehors du système de santé formel. Les contacts craignant la réponse ont évité d'être identifiés. Ces deux comportements ont amplifié la transmission.
La communication sur les risques est une fonction de surveillance, pas seulement une fonction de communication. La manière dont les communautés comprennent l'épidémie et la réponse, et y réagissent, détermine la qualité des données sur les cas et les contacts reçues par le système de surveillance. Les systèmes de surveillance qui considèrent la coopération communautaire comme acquise plutôt que comme un résultat à concevoir sous-comptabiliseront systématiquement les cas dans les populations où la confiance est la plus faible.
L'implication : Intégrer l'engagement communautaire dans l'architecture de surveillance, non pas comme une activité de communication secondaire, mais comme une fonction essentielle de qualité des données. Les agents de santé communautaires qui ont établi des relations de confiance dans leurs communautés produisent des notifications de cas de meilleure qualité que ceux qui ne sont mobilisés qu'en situation d'urgence. Ces relations se construisent en routine, elles ne se déploient pas dans l'urgence.
Leçon 5 : le PVDVc2 nous a appris que les hypothèses de surveillance ont une date de péremption
Le poliovirus circulant dérivé d'une souche vaccinale de type 2 (PVDVc2) est à bien des égards l'histoire de surveillance la plus instructive de l'histoire récente de la santé publique nigériane non pas à cause du pathogène lui-même, mais à cause de ce que son émergence a révélé sur les limites des hypothèses de conception des systèmes de surveillance.
Le système de surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA), conçu pour détecter le poliovirus sauvage, est un système sophistiqué et bien doté en ressources, avec une haute sensibilité pour la présentation classique de la poliomyélite. Le PVDVc2 a posé des défis qui ont mis en évidence les écarts entre ce que le système était conçu pour détecter et ce à quoi il était réellement confronté : des cas présentant des caractéristiques neurologiques atypiques, un regroupement géographique dans des populations avec une couverture VPO élevée mais une couverture mVPO2 faible, et des chaînes de transmission opérant en dessous du seuil auquel la surveillance de la PFA était calibrée pour signaler.
Le système n'avait pas échoué. Ses hypothèses avaient vieilli. L'architecture de surveillance conçue pour le poliovirus sauvage au début des années 2000 se heurtait à un variant de pathogène et à un contexte immunologique que sa conception n'avait pas anticipés.
L'implication : Chaque système de surveillance intègre des hypothèses sur les pathogènes qu'il est conçu pour détecter, les populations qu'il est censé servir, et les conditions du système de santé dans lesquelles il fonctionnera. Ces hypothèses ont une date de péremption. Des examens systématiques et planifiés visant à vérifier si les hypothèses de conception du système de surveillance restent valides idéalement après chaque événement épidémique significatif constituent une fonction essentielle de la gouvernance de la surveillance. Non pas une réponse à l'échec, mais sa prévention.
Leçon 6 : Le S&É pendant la réponse aux épidémies n'est pas de la paperasse c'est du renseignement opérationnel
Dans les premiers jours d'une épidémie qui évolue rapidement, le S&É est souvent la première fonction que l'on réduit en se disant « nous rattraperons la documentation plus tard ». C'est compréhensible. C'est aussi coûteux.
La documentation en temps réel des activités de réponse rapidité des investigations de cas, exhaustivité du recensement des contacts, taux de prélèvement d'échantillons, taux d'achèvement du suivi n'est pas une charge administrative. C'est le renseignement opérationnel qui permet à la coordination de la réponse d'identifier là où la réponse fonctionne et là où elle échoue, avant que ces échecs ne s'accumulent.
Dans la réponse au COVID-19, les programmes qui ont maintenu un suivi en temps réel de la réponse à l'aide des tableaux de bord SORMAS et d'examens quotidiens des données ont pu identifier les lacunes géographiques dans la couverture de la recherche des contacts, réaffecter les équipes d'intervention rapide vers les zones de gouvernement local sous-performantes, et accélérer les investigations de cas dans les établissements où la rapidité des investigations se dégradait. Les programmes qui ont suspendu le suivi pour se concentrer sur les opérations ont découvert les mêmes défaillances des semaines plus tard, une fois que les effets cumulés s'étaient déjà produits.
L'implication : Le S&É de la réponse est une fonction de gestion en temps réel, pas une fonction de documentation. Le dispositif de suivi minimal viable pour une réponse à une épidémie devrait être défini avant l'épidémie un ensemble de cinq à huit indicateurs de performance de la réponse pouvant être collectés et examinés quotidiennement avec une charge administrative minimale. Voir Comment concevoir des indicateurs de S&É pour le cadre de conception.
Leçon 7 : Les revues après action n'ont de valeur que si elles sont honnêtes
Chaque réponse importante à une épidémie à laquelle j'ai participé a été suivie d'une revue après action. Certaines ont été véritablement précieuses : honnêtes, précises, rigoureuses sur le plan analytique, et porteuses de changements qui ont amélioré la capacité de réponse ultérieure. D'autres ont été des documents de consensus des récits de ce qui s'est passé qui préservaient les relations institutionnelles au prix de l'apprentissage institutionnel.
La différence entre une revue après action précieuse et une revue purement formelle est presque toujours la même : la volonté de la direction du programme de nommer précisément ce qui a échoué, y compris les défaillances systémiques inconfortables à reconnaître parce qu'elles renvoient à des décisions institutionnelles, et pas seulement à des performances individuelles.
Un système qui a généré 53 000 investigations de cas au cours d'une réponse à une pandémie majeure a produit des défaillances à tous les niveaux dans la détection, l'investigation, la liaison avec le laboratoire, le suivi de la recherche des contacts, la communication sur les risques. Nommer précisément ces défaillances, les remonter jusqu'à leurs causes systémiques, et concevoir des changements concrets pour y remédier c'est ce qui fait d'une revue après action un investissement dans la capacité de réponse future plutôt qu'un rapport qui dort dans un lecteur partagé.
L'implication : Intégrer explicitement la sécurité psychologique dans le processus de revue après action. Rappeler, au début de chaque revue après action, que l'objectif est l'apprentissage institutionnel et l'amélioration du système et non la responsabilisation individuelle. Ensuite, honorer ce cadrage dans la manière dont les constats sont documentés et suivis d'effets.
Le fil conducteur commun
En examinant les réponses au COVID-19, au choléra, à la Mpox et au PVDVc2, les défaillances qui ont amplifié la transmission et les réussites qui l'ont contenue présentent un schéma commun.
Les réponses qui ont été les plus rapides sont celles qui avaient investi dans la préparation du système l'infrastructure, les protocoles, les relations et les fondations de qualité des données qui ont permis à la réponse de démarrer avec une pleine capacité opérationnelle dès le premier jour. Les réponses qui ont peiné sont celles qui construisaient le système pendant l'urgence.
La préparation n'est pas une activité distincte de la réponse. C'est l'investissement qui détermine la position de départ à partir de laquelle chaque réponse commence. Et cette position de départ la qualité du système de surveillance, l'exhaustivité des protocoles de réponse, la solidité des relations de confiance communautaires, la fiabilité de l'intégration des laboratoires détermine le résultat bien plus que toute décision prise après le début de l'épidémie.