L'éradication de la polio constitue une étude de cas instructive sur la pensée systémique, et sur les dangers de ne pas raisonner de manière systémique.
Pendant des décennies, l'effort d'éradication s'est fortement concentré sur le vaccin antipoliomyélitique oral et la couverture vaccinale. La logique était simple : vacciner suffisamment d'enfants, bâtir une immunité collective suffisante, et la transmission s'arrête. Cela est vrai, jusqu'à un certain point. Mais le système comprend bien plus que des vaccins et des enfants.
Il comprend des agents de santé qui n'ont pas été payés depuis des mois et qui perdent leur motivation. Il comprend des communautés situées dans des zones touchées par des conflits, où les équipes de santé ne peuvent pas opérer en toute sécurité. Il comprend une infrastructure de chaîne du froid qui tombe en panne sous des températures élevées. Il comprend des parents qui se méfient de la campagne parce qu'ils entendent les mêmes messages depuis vingt ans alors que leurs autres besoins de santé restent insatisfaits.
Lorsque je travaillais sur la surveillance de la polio, j'ai constaté à quel point se concentrer exclusivement sur la couverture vaccinale faisait passer à côté de ces facteurs systémiques. Des districts affichant sur le papier des taux de vaccination élevés, mais dotés de systèmes de surveillance faibles, ne détectaient les cas qu'une fois qu'ils devenaient des grappes de cas. Des districts entretenant des relations communautaires solides parvenaient à maintenir la qualité du programme même dans des contextes sécuritaires difficiles, car les informateurs communautaires signalaient activement les enfants malades.
La leçon que j'en ai tirée est que les programmes de santé publique fonctionnent au sein de systèmes, et que ces systèmes comportent de multiples modes de défaillance. Un programme optimisé pour un seul résultat (la couverture vaccinale) tout en négligeant les autres composantes du système (la sensibilité de la surveillance, la confiance communautaire, la motivation des agents de santé) sera fragile. Il pourra fonctionner dans des conditions normales et échouer précisément au moment où l'on en a le plus besoin.
Dans la pratique, la pensée systémique consiste à se demander : quelles sont toutes les façons dont ce programme pourrait échouer, et pas seulement les plus évidentes ? Elle consiste à investir dans des composantes qui ne produisent pas de résultats visibles : les relations, la confiance, les capacités, la redondance. Elle consiste à résister à la pression de ne mesurer que ce qui est facile à mesurer.
L'éradication de la polio n'est pas achevée. Mais les progrès accomplis sont indissociables des investissements au niveau systémique : l'infrastructure d'engagement communautaire, les mécanismes de suivi indépendants, les systèmes de surveillance qui ont détecté les flambées avant qu'elles ne se propagent. Le vaccin seul ne nous a pas menés jusqu'ici. C'est le système qui l'a fait.