La expresión "última milla" en salud pública se refiere a la brecha entre una intervención sanitaria y las personas que la necesitan. Se puede tener una vacuna eficaz almacenada en una cámara frigorífica nacional. Esa vacuna no protege a los niños hasta que llega al agente de salud comunitario que la administra a los niños en una aldea sin carretera.
Al principio de mi carrera, pensaba en la entrega de última milla como un problema logístico. Llevar los suministros al lugar correcto en el momento correcto. Gestionar la cadena de frío. Garantizar la disponibilidad de transporte. Estos son desafíos reales e importantes.
Pero he llegado a considerar la última milla principalmente como un problema de diseño.
Cuando he visto fallar la entrega de última milla, el fallo rara vez se ha debido a que se averiara un camión. Se ha debido a que la intervención se diseñó sin una aportación genuina de las comunidades y los agentes de salud más cercanos a esas comunidades. Calendarios de dosificación estándar que no tienen en cuenta los patrones agrícolas estacionales. Ejercicios de mapeo comunitario realizados a nivel distrital que pasan por alto la geografía a nivel comunitario. Materiales de capacitación técnicamente precisos pero, en la práctica, inutilizables por agentes de salud con niveles limitados de alfabetización.
La última milla es donde los supuestos formulados durante el diseño del programa se encuentran con la realidad. Y, según mi experiencia, esos supuestos suelen ser erróneos de maneras totalmente predecibles si se consulta a las personas adecuadas con la suficiente antelación.
Lo que funciona es diseñar teniendo en cuenta la última milla desde el principio, no como una idea de último momento. Esto significa involucrar a los agentes de salud comunitarios en el diseño del programa, no solo en su implementación. Significa poner a prueba las intervenciones sobre el terreno antes de su ampliación, en las comunidades donde realmente se utilizarán, y no en sitios piloto seleccionados por su accesibilidad.
Significa reconocer que la persona con mayor conocimiento sobre lo que funcionará y lo que no funcionará en una comunidad suele ser alguien que trabaja en esa comunidad, e incorporar ese conocimiento al programa en lugar de sustituirlo por la experiencia externa.
La última milla es difícil. Pero muchas de sus dificultades son evitables, si las diseñamos de antemano en lugar de descubrirlas durante la implementación.